Bulletin d'Inscription


Obligation pour la prise en compte de la demande :

1 / 1 Chθque du montant de l’enregistrement ΰ l’ordre de : A.S.T.C.O / Pas de chθque pas d’enregistrement :

ΰ Mr LAVALADE Jacques 1 chemin  du Frelin 17620   Echillais

2 / ιquipe / 1 coureur  6 € + 2 € location de doigt =Total 8  €

3 / ιquipe / 2 coureurs 12 €+2 € location de doigt =Total 14 €

4 / 1 Certificat mιdical de moins d’un an ou une copie de la licence.

5/ 1 bordereau d’inscription rempli et signιs.

6 / Enregistrement sur place  surcoϋt de 2 € par coureur.

7 / Un chθque de 30 € vous sera demandι en cas de perte de la puce pour le remboursement de celle-ci.

 

 

………………………………………………………………………………………………………………

    ASTCO :

 COURSE DE NUIT DU 27 mars 2010 SAINT AUGUSTIN SUR MER 17 ΰ  18 H 

 

INSCRIPTION :

 

Equipe : ………………………             circuit : 1 h 30  ou  3 h                        

 

Homme ……………………Mixte……………………….Femme ………………………… 

 

Nom :……………………………..Prιnom :………………………………….

Date de Naissance :……………………………lieu :……………………………………………….

Tιl :……………………………………………Mail :…………………………………………………

Licence N° et Fιdιration :…………………………….Date du certificat mιdical :……………………

 

 

Nom………………………………..Prιnom………………………………….

Date de Naissance……………………………lieu……………………………………………….

Tιl :……………………………………………Mail :……………………………………………..

Licence N° et Fιdιration :…………………………… Date du certificat mιdical :……………………

 

Les signatures engagent  le respect du rθglement des organisateurs.          

                                                                                                              

                         Signatures  1                                           Signature   2                                                                                                

 

 

 

 

- Chθque du montant de l’enregistrement ΰ l’ordre de : A.S.T.C.O 

ΰ :Mr LAVALADE Jacques 1 chemin du Frelin 17 620  Echillais

patrick.robin1@free.fr;  JLAVALADE@aol.com;  clubco17@orange.fr