INSCRIPTION Ile d'AIX

- dimanche 06 juin 2010-



                   

à retourner à : Jacques LAVALADE, 1 chemin du Frelin 17620 ECHILLAIS 06.14.02.27.57 ou par Email à : jlavalade@aol.com

N° du club :

Nom du club ou non licencié:

Responsable :

  

Adresse :

  

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Email :

n° licence
ou non
licencié

n° doigt SI

Nom et prénom

Catégorie

Age
tarif

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

 

          

TOTAL GENERAL

 

Règlement par chèque à l'ordre de l'ASTCO, avec nos remerciements.

chèque n°………………….