INSCRIPTION COURSE REGIONALE DIMANCHE 24 mai 2009
à retourner avant le 17 MAI 2009
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INSCRIPTION COURSE REGIONALE DIMANCHE 24 mai 2009 |
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à retourner avant le 17 MAI 2009 |
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N° du club : |
Nom du club : |
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Responsable : |
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Code postal : |
Ville : |
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Téléphone : |
Email : |
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n° licence |
n° doigt SI |
Nom et prénom |
cat |
circuit |
19 ans et plus |
15 à 18 ans |
14 ans et moins |
location puce SI |
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TOTAUX PARTIELS |
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TOTAL GENERAL |
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Règlement par chèque à l'ordre de l'ASTCO, avec nos remerciements.
chèque n°………………….
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CIRCUITS DE REFERENCE : déclassement possible |
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A : D20 E, D21 E, H18, H20 E et A, H21E et A, H35, H40, H45 |
D : D16, D55, H14, H65 |
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B : D18, D20 A, D21 A, D35, D40, H16, H50, H55 |
E : D14, D60, D65, D70 et +, H70 et + |
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C : D45, D50, H60 |
F : D12, H12, D10, H10 |