INSCRIPTION COURSE DE NUIT

- SAMEDI 27 JUIN 2009 -

      
                  

à retourner à : Patrick Robin, 4 rue du stade,17250 BEURLAY ou par Email à : jlavalade@aol.com

N° du club :

Nom du club ou non licencié:

Responsable :

  

Adresse :

  

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Email :

n° licence
ou non
licencié

n° doigt SI

Nom et prénom

Catégorie

Age

Circuit
A ou B

tarif
6,00 €

location puce SI
2,00 €

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAUX PARTIELS

 

 

TOTAL GENERAL

 

Règlement par chèque à l'ordre de l'ASTCO, avec nos remerciements.

chèque n°………………….