CHAMPIONNAT DE LIGUE
LONGUE DISTANCE
DIMANCHE 19 avril 2009

           
   

à retourner avant le 04 avril

N° du club :

Nom du club :

Responsable :

 

Adresse :

 

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Ville :

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n° licence
ou
non licencié

 
n° doigt SI

 
Nom et prénom

 
H / F

 
AGE

19 ans et plus
8,00 €

15 à 18 ans
5,00 €

14 ans et moins
3,00 €

location puce SI
3,00 €

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAUX PARTIELS

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

Règlement par chèque à l'ordre de l'ASTCO, avec nos remerciements.
chèque n°………………….